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| 肾移植术后肾衰患者主动脉夹层麻醉处理一例 |
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| 患者,女,51岁,49 kg,突发持续性胸痛27 h 入院。胸腹增强 CT：主动脉夹层,并主动脉弓三分支及腹腔干受累。ECG：心肌缺血,V5、V6 ST 段抬高。15岁患肾炎,32岁患高血压,40岁肾功能不全行透析,48岁行肾移植,半年后因移植肾失去功能再行透析,3次/周。入院阳性检查结果：D-二聚体10.85μg/kg,尿素20.8 mmol/L,肌酐(Cr)821μmol/L, K+5.71 mmol/L,Mb 141.4 ng/ml、心肌肌钙蛋白 T(cTnT )0.055 ng/ml,心肌肌钙蛋白 I(cTnI)0.078 ng/ml,Hb 93 g/L, Hct 28%,凝血酶原时间(PT)15.7 s,国际标准化比值(INR)1.36,总蛋白59 g/L、白蛋白34.2 g/L。诊断：主动脉夹层；肾移植术后肾衰；高钾血症；高血压；心肌梗死？术前多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素微量泵输注维持 SBP 110~120 mm Hg,给予镇静、药物降钾等。拟在全麻深低温体外循环下行升主动脉、主动脉全弓置换+降主动脉支架植入术。麻醉前静注吗啡5 mg、东崀宕碱0.3 mg。入室 BP 130/65 mm Hg,HR 76次/分,RR 19次/分,SpO295%,BIS 98,脑氧饱和度70%。行左桡、左足背动脉测压,开放上肢外周静脉,诱导前静注复方乳酸钠250 ml、甲强龙10 mg/kg。麻醉诱导：依次缓慢静注咪达唑仑3 mg、顺式阿曲库铵10 mg、芬太尼0.15 mg、依托咪酯10 mg 行气管插管,平稳。诱导后右颈内静脉置管,泵注氨甲环酸20 ml/h 共3 g。定时监测血气,维持 PaCO240~45 mm Hg。麻醉维持：泵注丙泊酚100 mg/h、顺式阿曲库铵0.15 mg·kg-1·h-1,术中吸入0.5%~1%七氟醚,定时给予芬太尼0.5 mg,总量不超过30μg/kg。转机前甲强龙10 mg/kg。给予肝素80 mg,低剂量起1 mg/kg,ACT 760。转机前血气：K+6.1 mmol/L,Hct 28%, Hb 98 g/L。建立体外循环、降温。鼻咽温至23℃阻断左颈总和左锁骨下动脉,减流量至5 ml/kg,右腋动脉单侧脑灌注,患者头低15°,行主动脉弓置换。术中监测 K+升至6.7 mmol/L时,葡萄糖加胰岛素降钾,NaHCO350 ml。转机期间追加甲强龙10 mg/kg、A-V 出入平衡、MAP 60 mm Hg左右。停机前 K+为5.1 mmol/L。术中脑氧饱和度在50%~70%。停机后复跳困难,除颤2次,HR 减慢,BP 降低,Hb 67 g/L,Hct 19%,给予多巴胺、去甲肾上腺素、硝酸甘油泵注,输注血浆、血小板、红细胞等,安置起搏器,进一步复温,依血气结果逐渐调整,又体外辅助近1 h,维持 HR 110次/分,BP 80 mm Hg, K+5.1 mmol/L。给予鱼精蛋白中和肝素,ACT 为152。停机复跳后1 h K+升至5.9 mmol/L,Hb 6.0 g/L,Hct 17%,输血小板、冷沉淀外,静脉给予胰岛素10 U,10% Ca2+1 g。经调整术毕 K+4.7 mmol/L,Hct 26%,Hb 91 g/L,BP 98/65 mm Hg,HR 120次/分。共输自体血1000 ml,血小板32 U,冷沉淀12 U,送回病房。手术近10 h,低温时间为210 min,体外循环时间255 min。术后6 h 苏醒,24 h 拔除气管导管。术后19 d 后恢复良好,出院。 |
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